Menu
Henvisning til oral kirurgi
  1. Patientoplysninger
    Henvisningen bliver sendt via en sikker/krypteret forbindelse (SSL)
  2. Fornavn
    * Dette felt skal udfyldes
  3. Efternavn
    * Dette felt skal udfyldes
  4. Angiv CPR-nr. i følgende format uden bindestreg: 2013992099
    CPR-nr.
    * Indtast venligst korrekt CPR-nummer
  5. Adresse
    Skal udfyldes
  6. Postnr.
  7. By
  8. Mobil
    Invalid Input
  9. Telefon
    * Dette felt skal udfyldes
  10. E-mail
  1. Subjektive og objektive oplysninger samt oplysninger om evt. tidligere undersøgelse/behandling
  2. Almensygdom og medicin
  3. Henvises med henblik på flg. undersøgelse/behandling/problemstilling, inkl. tand/region
  4. Vedhæftet fil nr. 1 (røntgenoptagelse, klinisk foto, journal)
    Invalid Input
  5. Dato for optagelse
    Invalid Input
  6. Vedhæftet fil nr. 2 (røntgenoptagelse, klinisk foto, journal)
    Invalid Input
  7. Dato for optagelse
    Invalid Input
  8. Vedhæftet fil nr. 3 (røntgenoptagelse, klinisk foto, journal)
    Invalid Input
  9. Dato for optagelse
    Invalid Input
  10. Vedhæftet fil nr. 4 (røntgenoptagelse, klinisk foto, journal)
    Invalid Input
  11. Dato for optagelse
    Invalid Input
  12. Supplerende oplysninger
  13. Supplerende oplysninger ved henvisning for implantatbehandling, inkl. ønsket implantatsystem
  14. Indkaldelse
  1. Henvisende tandlæge
  2. Klinikkens navn
    * Dette felt skal udfyldes
  3. Fornavn
    * Dette felt skal udfyldes
  4. Efternavn
    * Dette felt skal udfyldes
  5. Adresse
  6. Postnr.
  7. By
  8. EAN-nr.
  9. Telefon
  10. E-mail
    * Dette felt skal udfyldes med en korrekt mailadresse
  11. Send visitkort

Menu


Kontakt

Specialtandlægerne Seedorffs Stræde
Klinik for Oral Kirurgi og Radiologi
Hans Hartvig Seedorffs Stræde
3-5, 2. sal, 8000 Aarhus C
T: 86 35 00 00
E: klinik@sptand.dk


Åbningstider

Mandag-torsdag: 8.00-17.00
Fredag: 8.00-13.00

Telefontider

Mandag-torsdag: 9.00-15.00
Fredag: 9.00-13.00

Login

Please login using your credentials recived by email when you register.


Glemt din adgangskode? |  Glemt dit brugernavn?

×